Саша Рот никога няма да забрави това телефонното обаждане в една забързана петъчна вечер.
Тя бърза да опакова багажа си в дома си във Вашингтон, окръг Колумбия, защото на другия ден заминава за Ню Йорк, където трябва да се подложи на седмици лъчева терапия за рак на ректума.
Тогава телефонното обаждане от медицинския онколог в Мемориалния център на Слоун Кетеринг (MSK), Андреа Черчек, променя всичко.
Д-р Черчек казва на Саша, тогава на 38 години, че последните й тестове не показват доказателства за наличие на рак, след като Саша е била подложена на шестмесечно лечение, като първия пациент в клинично изпитване, включващо имунотерапия в MSK.
Имунотерапията използва собствената имунна система на тялото като съюзник срещу рака. Клиничното изпитване на MSK проучва — за първи път в историята — дали само имунотерапията може да победи рака на ректума, който не се е разпространил в други тъкани, при подгрупа пациенти, чийто тумор съдържа специфична генетична мутация.
“Д-р Черчек ми каза, че екип от лекари е прегледал тестовете ми“, спомня си Саша. „И тъй като не могат да открият никакви признаци за наличието на рак, няма причина да ме подлагат на лъчева терапия.“
100% ремисия на рак на ректума
Същите тези забележителни резултати са повторени за всичките 14 души в клиничното изпитване на MSK за рак на ректума с определена мутация.
При всеки един от тях ракът на ректума е изчезнал след имунотерапия – без необходимостта от стандартните лечения, включващи радиация, хирургия или химиотерапия – и ракът не се е върнал при нито един от пациентите, две години след това.
„Невероятно е“, казва д-р Черчек, „да виждам щастливите сълзи и щастливи имейли от пациентите в това проучване, които завършват лечението и осъзнават: „О, Боже, мога да запазя всичките си нормални телесни функции, които се страхувах, че мога да загубя от радиация или операция.“
Нейният съизследовател, медицинският онколог на MSK, Луис Диас, е също толкова развълнуван. Той е прекарал кариерата си в изучаване как да победи рака с имунотерапия.
„Наистина е вълнуващо“, казва д-р Диас, член на Националния консултативен съвет по рака на Белия дом. „Мисля, че това е огромна стъпка напред за пациентите.
Използване на имунотерапия за насочване към генетична мутация
Д-р Черчек и д-р Диас обясняват, че изследването на техния екип е предизвикано от две ключови цели.
Първата цел, казва д-р Диас, е да се установи точно кои пациенти имат най-голяма полза от имунотерапията, за да могат да я получат веднага.
„Имунотерапията се оказа успешна при лечението на подгрупа пациенти с рак на дебелото черво и ректума, който е метастазирал, което означава, че се разпространява в други тъкани.“
Пациентите в тази подгрупа, обяснява д-р Диас, имат тумори със специфичен генетичен състав, известен като дефицит на възстановяване при несъответствие (MMRd) или микросателитна нестабилност (MSI).
Счита се, че между 5% и 10% от всички пациенти с рак на ректума имат тумори на MMRd. Годишно 45 000 американци, се диагностицират с рак на ректума. Това е третия най-разпространен рак в света.
„Един MMRd тумор развива дефект в способността си да поправя определени видове мутации, които възникват в клетките. Когато тези мутации се натрупват в тумора, те стимулират имунната система, която атакува подложените на мутации ракови клетки“, казва д-р Диас.
Но ракът има коз в ръкава си, за да спре имунната система да си върши работата.
Подпомагане на имунната система
Имунните клетки съдържат предпазна мярка, наречена контролна точка (check point), за да не атакуват нормалните клетки. Раковите клетки могат да задействат тази защита и да изключат имунните клетки, позволявайки на тумора да се скрие и расте.
Въпреки това, имунотерапията може да обърне нещата. Имунотерапевтичен агент, наречен инхибитор на контролната точка, освобождава спирачката на имунната клетка, помагайки й отново да разпознава и атакува раковите клетки.
„Когато спирачките се махнат от имунните клетки, MMRd клетките изглеждат особено странни, защото имат толкова много мутации, така че имунните клетки ги атакуват с много по-голяма сила”, обяснява д-р Черчек.
Пионерските изследвания на д-р Диас в лечението на рак с имунотерапия вече са доказали, че инхибиторите на контролните точки могат „да помогнат на хора с MMRd колоректални тумори, които са се разпространили“.
„Помислихме си: „Нека го опитаме, преди ракът да метастазира като първа линия на лечение.“
Без странични ефекти
Втората цел на клиничното изпитване е да се избегне токсичността, често свързана с лечението на рак на ректума.
Д-р Черчек обяснява: „Първото ни задължение е да спасим живота на нашия пациент. Но стандартното лечение на рак на ректума с хирургия, радиация и химиотерапия може да бъде особено тежко за хората поради местоположението на тумора. Те могат да страдат от променяща живота дисфункция на червата и пикочния мехур, инконтиненция, безплодие, сексуална дисфункция и други.“
Д-р Диас отбелязва: „Очевидно, това може да доведе и до много проблеми със самочувствието и други психични проблеми.“
За да се избегнат високата токсичност, много методи за лечение на рак на ректума се опитват да свият тумора колкото е възможно повече с химиотерапия и радиация, за да улеснят операцията. Д-р Черчек и д-р Диас предполагат, че имунотерапията при пациенти с MMRd може по подобен начин да свие тумора, за да позволи по-успешна операция.
Но д-р Черчек отива дори по-далеч: при пациенти, при които имунотерапията е накарала рака да изчезне напълно, лекарите ще пропуснат химиотерапията, радиацията и хирургията – и вместо това ще наблюдават внимателно за всякакви признаци на рецидив.
Д-р Диас казва, че това решение на д-р Черчек е било „изключително важен момент“, който обещава да промени живота на пациентите – ако проработи.
Всички пациенти в проучването трябва да имат ректални тумори на 2-ри или 3-ти стадий, които са MMRd – което прави рака им особено чувствителен към имунотерапия. На пациентите се дава инхибитор на контролната точка dostarlimab (Jemperli) интравенозно на всеки три седмици, в продължение на шест месеца.
Техните тумори са били внимателно проследявани, обяснява д-р Диас, „с помощта на изображения, визуализация като ендоскопия, както и други методи“.
Без повече симптоми
Резултатите изненадват дори д-р Черчек и д-р Диас.
„Имунотерапията сви туморите много по-бързо, отколкото очаквах“, казва д-р Черчек. „Моята медицинска сестра Джена Синополи ми казваше: „Пациентът е получил само едно вливане и вече не кърви, а ужасната болка е изчезнала.“
Д-р Черчек си спомня: „Пациентите идваха в кабинета ми само след две или три вливания и казваха: „Това е невероятно. Отново се чувствам нормално.“
Като първият пациент, който се включва в проучването, изследователският екип се тревожи, че резултатите на Саша може да се окажат нещо извънредно.
Саша обяснява: „Преди да дойда в MSK, онколозите в друг медицински център ми казаха, че имам нужда от химиотерапия, радиация и операция. Вместо това да получавате имунотерапевтични инфузии на всеки няколко седмици в Ню Йорк без странични ефекти изглеждаше като обикновена приятна разходка.“
Оказа се, че Саша не е изключение. Д-р Диас си спомня нарастващото си вълнение, тъй като „първият пациент има пълен отговор на терапията и не се нуждаеше от нищо друго. Тогава и вторият пациент не се нуждае от операция или облъчване. След това третият. Съвсем скоро вече имахме 10-ия пациент, който е получил пълен отговор. Това е невероятно.”
Пациентите, разбира се, са още по-развълнувани. „Един млад мъж и семейството му просто седяха смаяни, когато им казах, че ракът му е изчезнал“, спомня си д-р Черчек. „Тогава те ни благодариха отново и отново. Млада жена погледна екрана по време на преглед и попита: „Къде е туморът?“ „Няма го“, казахме й ние.“
„Най-вълнуващата част от това е, че всеки един от нашите пациенти се нуждае само от имунотерапия“, казва д-р Черчек. „Ние не сме облъчвали никого и не сме подлагали никого на операция. Те са запазили нормалната функция на червата, функцията на пикочния мехур, сексуалната функция, плодовитостта. Жените имат своята матка и яйчници. Забележително е.”
Следващи стъпки
Д-р Черчек и д-р Диас искат хората с ректалния тумори, които са MMRd, да знаят, че клиничното изпитване продължава да включва пациенти и да расте.
Д-р Диас казва: „Нашето послание е: Изследвайте се, ако имате рак на ректума, за да видите дали туморът е MMRd. Независимо в какъв стадий е ракът, ние имаме опит в MSK, който може да ви помогне. Опит, който наистина има значение.“
Това е особено важно за хората с висок риск от рак на ректума. За Саша, както и други осем от хората в проучването, е установено, че има синдром на Линч, наследствено състояние, което излага хората на значително по-висок риск от рак на ректума, дебелото черво и други видове рак.
Синдромът на Линч е свързан и с по-лоши резултати при химиотерапия и хирургия, така че лечението с имунотерапия може да бъде важен нов инструмент.
През последните години се наблюдава обезпокоителен ръст в броя на хората под 50 години, които са диагностицирани с колоректален рак – особено рак на ректума.
Д-р Черчек казва: „Виждаме все повече и повече млади хора с рак на ректума, включително хора на 20 години. Имунотерапията може да бъде важна нова опция за тях.“
Потенциална помощ за други видове рак
Докато изпитването на MSK за рак на ректума продължава, д-р Диас казва, че се надява „това да е върхът на айсберга“.
Той обяснява, че „изследваме дали същият този метод може да помогне на други видове рак, където лечението често променя живота на пациентите и е възможно туморите да са MMRd. В момента записваме пациенти с рак на стомаха, простатата и панкреаса.
Д-р Диас е измислил термин за този нов метод за използване само на имунотерапия за насочване към MMRd тумори, наричайки го „имуноаблативна“ терапия – което означава използване на „имунотерапия за заместване на операция, химиотерапия и радиация за отстраняване на рак“.
„Това може да звучи футуристично, но в това проучване имаме примери, доказващи, че е възможно.“
Днес, близо две години след като започва процеса, Саша продължава да живее своя нормален живот без рак. Тя управлява семеен бизнес за обзавеждане на дома и интериорен дизайн и често разговаря с хора, изправени пред ректално и други ракови заболявания.
Въпреки че за момента това е малко проучване, резултатите са толкова впечатляващи, че са публикувани в The New England Journal of Medicine и са представени на най-голямото събиране на клинични онколози в страната през юни 2022 г.
Източник: Memorial Sloan Kettering Cancer Center
